天安“三宗罪”：保险公司未尽说明义务成行业通病

　　不断激增的保险纠纷案件终于引发司法的强烈关注，天安保险“不幸”中招。

　　因保险案件同比显著增长73.68%且案件呈现鉴定申请高、判决数量多、上诉比例大等问题，天安保险股份有限公司北京分公司（下称“天安北分”）在2月初被北京市海淀区法院民三庭“点名”。

　　在法院发给天安北分的司法建议中，历数了天安北分的三个问题：未履行缔结说明义务；未及时履行合同约定义务，存在违约行为；未积极履行查勘定损义务。

　　实际上，以上“三宗罪”并非个别情况，而是财险行业不规范操作的普遍写照。尤其是第一宗——“未履行缔结说明义务”（即未采取合理方式提请投保人注意免除或者限制保险人责任的条款）在业内较为突出。

　　保险行业专家认为，保险公司不积极履行缔结说明义务已经成为行业“通病”，这不但损害投保人和被保险人的合法权益，也使保险公司面临巨大的法律风险。

　　“明确说明”义务困扰保险业

　　现行《保险法》要求保险人有对免责条款进行提示说明的义务，但如何履行“明确说明”义务，成为当下困扰保险行业的难题之一。

　　据海淀法院民三庭法官宋硕介绍，截至今年1月31日，海淀法院受理保险合同纠纷案件已达59件，较去年同期增长28.3%。经调研发现，在保险合同纠纷中，相当部分是因保险公司未履行缔结说明义务所导致。

　　诚实信用是保险法的基本原则，现行《保险法》要求保险人有对免责条款进行提示说明的义务，但是如何履行“明确说明”义务，成为当下困扰保险行业的难题之一。

　　记者从海淀法院民三庭获得的一个诉讼案宗显示，2009年10月，彭先生驾驶货车将骑自行车的张女士撞伤。事发后，经法院判决，彭先生需赔偿张女士医疗费、住院伙食补助费、鉴定费共计185112.93元。

　　此前，彭先生投保了商业保险，事后他向保险公司提出保险索赔申请。但是，保险公司却告知彭先生只能向他支付一部分保险金，无法全部赔付。

　　保险公司的理由是，根据双方签订的保险合同中约定，“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，而张女士的医疗费中有些用药不属于国家基本医疗保险范围不予理赔。

　　彭先生很诧异，他仔细查看保险合同时发现，果然合同中有这么一条。彭先生认为签订保险合同时，合同是保险公司的格式合同，且在双方签订合同时，保险公司从未就此条款作出说明及提示。彭先生认为，保险公司没有履行缔结说明义务，该条款应属无效，把保险公司告上了法庭。

　　在庭审中，保险公司辩称，该条款中已在合同中明确说明，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，彭先生已签字确认，应视为对保险条款的认可。其次，约定扣除非医保用药的规定，并不违反法定或约定的义务。

　　审理此案的法官认为，现行《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

　　此案中，保险公司未就免责条款向投保人进行说明，也未就条款进行加粗加重提示投保人予以注意。据此，保险公司应当赔付彭先生部分保险金。

　　行业通病

　　对于免责条款，保险公司往往采取“不说明、明不说、说不明”的方式来应对。

　　宋硕曾审理多起保险合同纠纷案件，他认为上文中的案例并非个案。近年来，法院以未履行明确说明义务为由，进而否定免责条款效力，判决保险人败诉的案件屡屡见诸报端。

　　宋硕介绍，保险合同订立的基本原则是“较大诚信原则”。根据《保险法》规定，只有保险公司向投保人如实说明了保险合同的内容，主要包括保险责任范围以及保险责任免除的范围，投保人才能够对保险合同约定作出准确判断，进而决定是否投保。如果保险公司未履行缔结说明义务，致使合同双方未对相关免责条款达成合意，则该免责条款不发生法律效力。

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